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美高梅病例分享:高难度TAVI——挑战合并13种疾病 6次大手术的高

2018-05-20 11:38编辑:admin人气:


  患者72岁,脊柱严峻正常身体瘦小,身高仅有145厘米,患有心脏自动脉瓣狭小多年,既往有较着胸痛和晕厥史,且履历过6次大手术,包罗脊柱严峻后突和严峻脊柱侧弯钢板矫形术(2块钢板6枚钢钉)、双眼白内障手术、左侧膝关节骨软骨瘤手术、心脏前降支和盘旋支支架手术、左侧肾动脉狭小支架手术,还患有抑郁症、食管裂孔疝、右侧椎动脉发育纤细、颈动脉狭小、陈旧脑梗死、心律变态室早二联律、冠脉小分支肺动脉瘘等多种疾病,并且脊柱严峻变形歇息时几乎不克不及平卧。

  按照国际通行的心脏外科手术风险评估STS评分显示常规开胸手术灭亡率在20%以上。该患者既往去过国内多家大型病院就诊,均诊断为手术风险太大无法手术。

  安贞病院心外科九病区张海波、郑帅大夫接诊该患者后,在影像科李宇和王文川大夫协助下细致进行瓣膜区域和自动脉的扫描,并连系各个脏器的功能评估,与心内科、监护室、麻醉科、手术室、超声科等多学科的经导管自动脉瓣置入术(TAVI)手术团队进行多次会诊。

  颠末会商认为患者高龄且既往身体脏器疾病多,常规手术风险很大,可是能够进行微创的TAVI手术医治。TAVI团队的麻醉科卢家凯主任、监护室刘楠主任和手术室许斌护士长、心内科刘巍等在床旁和患者细致沟通卧位的最佳体位和床褥铺垫方式,以平安进行杂交手术室的TAVI手术操作(图1)。

  图1 安贞病院TAVI团队手术中

  别的,该患者自动脉瓣为老年退行性改变,除钙化多以外,另一个较大的难度是患者左冠脉口较低,自动脉窦较小只要24毫米(图2),如许TAVI手术时支架瓣膜的释放位置要求很是精准,细微的差别就可能导致患者呈现冠脉口梗阻急性心梗的风险。

  术中在孟旭传授和周玉杰传授的组织下,TAVI手术团队决定操纵球囊测瓣手艺,既扩张狭小的自动脉瓣口,同时又能够按照球囊扩张时的“腰征”和自动脉根部造影环境,来协助判断冠脉口梗阻风险和支架瓣膜尺寸大小的选择。

  图2 患者冠脉口较低、自动脉窦偏小

  球囊扩张狭小的瓣膜手术完成的很成功,可是不测的工作发生了,大师不断担忧的左冠脉口造影下显影优良,没有梗阻迹象,可是反而右冠脉口显影欠安。这是右冠脉口梗阻?仍是其它缘由?若是是右冠脉口梗阻TAVI手术只能半途遏制,可是球囊扩张后瓣膜又有返流加重可能会影响心脏功能。TAVI团队大夫颠末频频比力造影和球囊扩张的影像,以及连系超声科张涵大夫的及时超声成果,最终发觉是患者自动脉瓣右冠瓣钙化相对较少,球囊扩张时贴壁较多,三分时时彩计划网站以及根部猪尾导管造影在无冠窦位置较低等要素形成的。

  按照球囊测瓣成果,TAVI团队选择了23号支架瓣膜,局麻下颠末右侧股动脉成功输送到自动脉瓣口,在快速起搏下精细调理瓣膜释放,成功地将支架瓣膜释放至抱负的瓣膜口程度。造影和超声复查均显示冠脉口未受影响,瓣膜功能很是抱负,瓣周没有较着返流(图3)。

  图3 支架瓣膜释放的精细

(来源:未知)

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